Trattamento della fibrillazione atriale

Quando sia la terapia farmacologica sia un’eventuale cardioversione elettrica si siano dimostrati inefficaci nel controllo del ritmo o della frequenza, in presenza di importanti sintomi invalidanti, si può approcciare questa aritmia con un’“ablazione”. Con questa tecnica si eseguono delle “lesioni” sul tessuto atriale allo scopo di isolare elettricamente alcune aree che possono essere la sede di origine dell’aritmia, e creare “corridoi” all’interno del quale il segnale elettrico viene incanalato, evitandone il circolare erratico, causa dell’aritmia. Il primo ad ipotizzare e realizzare questo trattamento fu il cardiochirurgo Americano James Cox. L’idea proposta era di eliminare l’FA creando delle cicatrici mediante incisioni (cut and saw) i macro-rientri dei circuiti elettrici aberranti.

In origine questa procedura chirurgica consiste nella creazione di un vero e proprio labirinto (maze) mediante dei tagli a tutto spessore e la immediata risutura , con un solo circuito che conduce dal nodo senoatriale al nodo atrioventricolare ed ai ventricoli per impedire la formazione dei circuiti riverberanti, costringendo l’impulso elettrico a seguire un percorso obbligato dall’alto verso il basso. Gli echi elettrici spurii vengono inviati verso percorsi ciechi, dove si esauriscono.

Diverse versioni sono state sviluppate negli anni successivi, ma nel 1992 è la procedura Cox maze III che diviene il the “gold standard”.La tecnica fu poi modificata nel 2002 da Damiano e colleghi in una nuova versione: Cox-Maze IV. Questa variante nasce dall’introduzione delle nuove tecnologie, dove il bisturi e sutura venivano sostituiti dalla combinazione di radiofrequenza e ablatori criogenici.

Da allora la procedura Cox-Maze IV è divenuta l’attuale gold standard del trattamento chirurgico dell’FA con conversione a RS e libertà da recidiva di FA ad 1 anno pari al 93%.

Lo sviluppo di cateteri endovascolari in grado di rilasciare lo stesso tipo di energia (Radiofrequenza e criogenica) ha permesso di mettere appunto un trattamento a cuore battente non richiedente incisioni chirurgiche. In generale, un’ablazione transcatetere può essere il trattamento di scelta per cercare di risolvere il problema in caso di fibrillazione atriale isolata. Se anche l’ablazione transcatetere risultasse inefficace, un’ablazione chirurgica con la chiusura dell’auricola sinistra potrebbe essere effettuata con probabilità di riuscita sicuramente più elevate a scapito di una maggiore invasività. L’auricola sinistra è un’appendice a fondo cieco dell’atrio sinistro e per conformazione anatomica è il punto in cui inizia generalmente la formazione di coaguli durante la fibrillazione atriale. La concomitante obliterazione chirurgica dell’auricola sinistra abbatte notevolmente il rischio di embolie in caso di fallimento delle procedure di ablazione e la conseguente necessità di “cronicizzare” la fibrillazione atriale.

In caso di fibrillazione atriale concomitante con un’altra patologia strutturale con indicazione chirurgica, l’intervento verrà eseguito secondo le modalità e l’approccio richiesto dalla patologia cardiaca strutturale (sternotomia o minitoracotomia con circolazione extracorporea o a cuore battente) e l’applicazione della sorgente energetica più efficace (in genere la radiofrequenza viene usata per il trattamento epicardico mentre la crioablazione viene riservata al trattamento endocardico maggiormente associato alla chirurgia mitralica).

In caso di fibrillazione atriale isolata di tipo parossistico, l’intervento di ablazione può essere eseguito mediante una doppia toracoscopia a cuore battente, con un’invasività minima. In caso di fibrillazione atriale persistente o cronica, l’intervento di ablazione verrà eseguito in minitoracotomia, con talvolta la necessità della circolazione extracorporea.
La probabilità di ripristino del ritmo normale del cuore (ritmo sinusale) varia dal 70 al 90% a seconda del tipo di fibrillazione atriale e della durata della fibrillazione prima di essersi sottoposti all’intervento e dalle dimensione delle cavità atriali.

Alla luce dell’evoluzione chirurgica riteniamo importante che anche il nostro centro riprenda l’attività di ablazione chirurgica di questa aritmia, temporaneamente sospesa nel 2020, integrando le tecnologie disponibili: criogenica (per le ablazioni endocavitarie associata alla chirurgia mitralica e tricuspidalica) e radiofrequenza (per le ablazioni epicardiche isolate o associate a chirurgia coronarica e valvolare aortica).